stadar dokumentasi keperewatan

Standar Dokumentasi Keperawatan

BAB I

PENDAHULUAN

Latar Belakang

Dokumentasi keperawatan adalah kegiatan rekam medis yang dilakukan oleh perawat professional sebagai bentuk pertanggung jawaban dan pertanggung gugatan tindakan yang dilakukan oleh perawat.

Pengembangan pada sistem dokumentasi keperawatan juga belum dirasa optimal, karena setiap rumah sakit menggunakan format dokumentasi yang berbeda, sehingga terkadang, rumah sakit yang mungkin berada di wilayah yang jauh dari pusat kota, cenderung mengabaikan standar dokumentasi keperawatan.

Langkah nyata yang terlihat adalah, adanya berbagai macam pelatihan bagi para perawat maupun calon perawat, sehingga kualitas dokumentasi keperawatan yang dapat di pertanggung jawabkan kualitasnya, untuk mewujudkan tertibnya pelaksanaan dokumentasi .

Dan diharapkan dengan pengetahuan mengenai standar dokumentasi keperawatan yang ada, dapat menjadi panutan perawat professional baik di RS maupun di unit pelayanan kesehatan masyarakat.

BAB II

ISI

Standar dokumentasi Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.

Pengukuran Kriteria :

 a. Prioritas pengumpulan data ditentukan oleh kondisi dan kebutuhan klien

 b. Data dikumpulkan menggunakan tehnik pengkajian yang sesuai

c. Pengolah disediakan kumpulan data melibatkan klien, orang lain dan team kesehatan lain

d. Proses pengumpulan data sistematis dan terus-menerus

e. Data didokumentasiakan dalam format yang tersedia

Menurut ANA Standar Praktek dokumentasi Keperawatan

Standar I Pengkajian

Perawat mengumpulkan data kesehatan pasien bahwa      

Kriteria pengukuran :

1.      Pengumpulan data melibatkan pasien, keluarga, dan pemberi perawatan lain jika sesuai.

2.      Prioritas aktifitas pengumpulan data ditentukan oleh kondisi pasien yang segera atau sesuai kebutuhan.

3.      Data yang berhubungan dikumpulkan menggunakan teknik pengkajian dan instrument yang tepat.

4.      Data yang relevan didokumentasikan dalam format yang dapat diperoleh kembali

5.      Proses pengumpulan data bersifat sistematis dan berkelanjutan

Standar II Diagnosis

Perawat menganalisis data pengkajian dalam menetapkan diagnosis

Kriteria Pengukuran

1.      Diagnosis berasal dari data pengkajian

2.      Diagnosis divalidasi bersama pasien keluarga dan pemberi perawatan lain, jika memungkinakan dan sesuai.

3.      Diagnosis didokumentasikan dengan cara yang memudahkan penetapan hasil yang diharapkan dan memudahkan rencana perawatan.

Standar III Identifikasi Hasil

Perawat mengidentifikasi hasil individual yang diharapkan pada pasien

Kriteria Pengukuran

1.      Hasil berasal dari diagnosis

2.      Hasil dirumuskan bersama pasien, keluarga dan pemberi perawatan lain, jika memungkinkan dan sesuai.

3.      Hasil secara cultural sesuai dan realistic dalam hubungannya dengan keberadaan dan potensi kemampuan pasien.

4.      Hasil dapat dicapai dalam hubungannya dengan sumber yang tersedia untuk pasien.

5.      Hasil mencakup prediksi waktu untuk pencapaian tujuan.

6.      Hasil member arahan untuk kontinuitas perawatan.

7.      Hasil didokumentasikan sesuai tujuan yang dapat diukur.

Standar IV Perencanaan

Perawat membuat rencana perawatan yang menentukan intervensi untuk mencapai hasil yang diharapkan.

Kriteria Pengukuran

1.      Rencana perawatan individual pada pasien (misal tepat-usia, sensitive secara cultural) kondisi atau kebutuhan pasien.

2.      Rencana perawatan dikembangkan bersama pasien, keluarga dan pemberi perawatan kesehatan lain jika sesuai.

3.      Rencana perawatan merefleksikan praktik keperawatan saat ini.

4.      Rencana perawatan memungkinkan kontinuitas perawatan.

5.      Prioritas perawatan ditetapkan.

6.      Rencana perawatan didokumentasikan.

Standar V Implementasi

Perawat mengimplementasikan intervensi yang diidentifikasi dalam rencana perawatan.

Kriteria Pengukuran

1.      Intervensi konsisten dengan rencana perawatan.

2.      Intervensi diimplementasikan dengan cara yang aman tepat waktu dan sesuai.

3.      Intervensi didokumentasikan.

Standar VI Evaluasi

Perawat mengevaluasi kemajuan pasien terhadap pencapaian hasil

Kriteria Pengukuran

1.      Evaluasi bersifat sistematik berkelanjutan, dan berdasarkan kriteria.

2.      Pasien, keluarga, pemberi perawatan kesehatan yang lain terlibat dalam proses evaluasi, jika tepat.

3.      Pengkajian data yang terus-menerus digunakan untuk merevisi diagnosis, hasil, dan rencana perawatan, jika diperlukan.

4.      Revisi diagnosis, hasil, dan rencana perawatan didokumentasikan.

5.      Efektivas intervensi dievaluasi berkaitan dengan hasil.

6.      Respons pasien terhadap intervensi didokumentasikan.

BAB III

Penutup

Kesimpulan

          Fungsi Dokumentasi Keperawatan adalah, Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksananakan tindakan keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.